Informatii utile

Diapedis Medical
Str. Traian 234, etaj 2
Sector 2, Bucuresti

Telefoane

021 252 50 68 informatii si programari 
0722 331 284 programari consultatii
0787 297 663

Mijloace de transport

Autobuz: 69,85,135 (Statia Foisorul de Foc), 79,86,133,135 (Statia Calea Mosilor, Statia Foisorul de Foc), 66,N108, N113 (Statia Mihai Eminescu)
Tramvai: 21 (statia Mihai Eminescu), 14 (statia Foisorul de Foc)
Metrou: Statia Obor

Atunci cand vorbim de ingrijirea piciorului in general si a piciorului diabetic in special, putem spune ca rolul podiatrului este unul esential. Podiatrul este cel care examineaza piciorul, evalueaza gravitatea problemelor pe care le pune pacientul, indica un tratament optim sau trimite pacientul la un alt specialist (chirurg generalist, chirurg vascular, diabetolog, etc) atunci cand competentele sale sunt depasite. El face debridarea leziunilor preulcerative (hipercheratoze, calusuri) dar si a ulceratiei sau a necrozelor localizate care pot aparea la pacientii diabetici cu complicatii macro sau microangiopatice. De asemenea, urmareste evolutia ulceratiilor “vindecate”, a plagilor post amputatii minore, ingrijeste unghiile, micozele periunghiale sau interdigitale. Alaturi de celalti specialist ai echipei participa la stabilirea gradului de afectare vasculara sau neuropata precizand intervalele de timp la care pacientii vor fi reevaluati. Educatia pacientilor dar si a familiilor acestora este efectuata tot de catre podiatru, la fiecare vizita a pacientilor, dand sfaturi asupra alegerii unei incaltaminte optime fiecarui moment de evolutie a leziunilor.

Cea mai importanta masura de tratament o reprezinta preventia primara a aparitiei ulceratiei care presupune recunoasterea factorilor de risc – identificarea semnelor si
simptomelor de boala vasculara periferica, identificarea semnelor si simptomelor de neuropatie diabetic (senzitiva, motorie, autonoma). Daca in ciuda masurilor preventive
adoptate apare totusi ulceratia se impune un tratament local format din debridarea tesuturilor neviabile, incizie si evacuare atunci cand aceasta se impune. Antibioterapia
sistemica este o component importanta atunci cand exista semen de infectie. De asemenea descarcarea de presiune prin incaltaminte adecvata contribuie la evolutia
favorabila a leziunilor. Nu in ultimul rand, tot in managementul standard vorbim si de preventia reulceratiilor atat pe piciorul afectat cat si pe piciorul contralateral, preventie realizata exclusiv printr-o educatie terapeutica corect condusa.

Examenul piciorului unui pacient cu diabet zaharat este o parte componenta si mai ales extren de importanta a examenului clinic complet al pacientului. Astfel, examenul
piciorului la pacienții diabetici trebuie efectuat în mod sistematic, la fiecare consultatie, fiind format din mai multe părți: inspecția, palparea, evaluarea neurologica, evaluarea
vasculara, evaluarea incaltamintei si nu in ultimul rand evaluarea staticii si a mersului. Un examen fizic complet alaturi de o anamneza corecta sunt obligatorii pentru a stabili
eventuali factori de risc, terenul arteriopat sau neuropat, bolile asociate. Vor fi evaluate sistemul cardiovascular, sistemul respirator, digestiv, genito-urinar si acuitatea vizuala.
Inspectia se va face bilateral, atat pe suprafata dorsala si plantara a picioarelor, pe marginile laterale, regiunea calcaneana, spatiile interdigitale. De asemenea, se evalueaza
si tegumentul, unghiile, prezenta sau nu a edemului, deformarile picioarelor, (pot fi legate de traume anterioare sau de amputatii anterioare) si prezenta sau absenta mobilitatii
articulare. Palparea presupune evaluarea pulsatiilor arteriale, evaluarea temperaturii piciorului, prezenta sau nu a edemului. Palparea pulsatiilor periferice reprezinta cea mai
importanta si cea mai simpla manevra pentru detectarea ischemiei. Examenul Doppler si indicele glezna-brat reprezinta explorari noninvazive care stabilesc prognosticul si
managementul respectivei leziuni. Nu in ultimul rand este important sa se examineze pantofii si sosetele pacientului pentru a identifica eventuale modificari la acest nivel.

Tratamentul piciorului diabetic este extrem de complex. Cuprinde mai multe etape, mai multe mijloace terapeutice si, implicit, necesita implicarea unui numar de specialisti care ar trebui sa lucreze intr-o echipa.

Tratamentul piciorului diabetic cuprinde mai multe etape:

  • etapa profilactica care presupune educatia terapeutica a pacientului cu diabet zaharat si neuropatie. Si el, si membrii familiei trebuie sa constientizeze importanta bolii dar si riscul aparitiei complicatiilor.

  • tratamentul factorilor de risc, adica tratamentul arteriopatiei cronice obliterante, a neuropatiei periferice sau a tulburarilor de biomecanica ale piciorului printr-o incaltaminte adecvata;

  • daca in ciuda adoptarii acestor masuri preventive apare ulceratia piciorului, se impune tratamentul urgent si prompt al acesteia de catre o echipa multidisciplinara. Aceasta echipa multidisciplinara, ar trebui sa includa pe langa diabetolog, chirurgul vascular, radiologul interventionist si specialistul podiatru, etc. Se face controlul infectiei prin administrarea de antibiotice si tratament chirurgical local prin incizia, evacuarea si drenarea tesuturilor neviabile. In plus, trebuie realizata dezobstructia endovasculara si descarcarea presiunii la nivelul respectivei ulceratii prin incaltaminte speciala, aparat gipsat sau prin alte metode individualizate de la un caz la altul.

Toate complicatiile cronice ale diabetului zaharat, si deci, implicit ale neuropatiei pot fi prevenite printr-un control metabolic bun.

Astfel, pacientul va trebui sa respecte atat indicatiile de optimizare a stilului de viata printr-o dieta adecvata, exercitiu fizic zilnic, scadere ponderala atunci cand aceasta se impune cat si tratamentul antidiabetic (insulina sau medicatie nonisulinica) pentru obtinerea si mentinerea pe termen lung a unui bun control metabolic. Daca totusi neuropatia apare, pacientul necesita o preventie a aparitiei ulceratiiilor, acesta realizandu-se printr-o educatie terapeutica optima. In primul rand acesta va avea cunostinte cu privire la existenta si evolutia acestei patologii cronice si in al doilea rand va participa activ la masurile de preventie prin inspectia zilnica a picioarelor urmata de prezentarea la medic la cea mai mica modificare a tegumentului (roseara, edem, etc). Purtarea unei incaltaminte adevcate, interzicerea mersului descult sau adoptarea masurilor banale de igiena, sunt masuri de preventie primara a piciorului diabetic complicat. Studiile clinice au aratat faptul ca educatia preventiva a pacientilor si a anturajului acestora poate scadea in timp incidenta ulceratiilor si implicit a amputatiilor, deoarece, controlul glicemic strict desi este foarte important, nu este singurul factor ce previne aparitia ulceratiilor.

Neuropatia diabetica se caracterizeaza prin scaderea sensibilitatilor la nivelul picioarelor, astfel incat poate sa apara acea senzatie de picior mort. Astfel, pacientul nu va resimti un pantof prea stramt, un corp strain in pantof si va dezvolta ulceratii. De multe ori aceasta lipsa de sensibilitate nu aduce neaparat pacientul la medic. Dar, faptul ca pacientul nu are nicio acuza nu inseamna ca nu are neuropatie, ci din contra, necesita o atentie deosebita.

Uneori pacientii ignora chiar prezenta unei ulceratii plantare pana cand aceasta se infecteaza iar mirosul si secretia din plaga devin suparatoare pentru cei din familie. In tot acest timp, pacientii pot sa nu resimta nicio durere din cauza prezentei neuropatiei diabetice.

Vis a vis de amputatii, va pot spune ca unul din dezideratele la nivel mondial ar fi sa se reduca numarul amputatiilor nontraumatice cu un procent de cel putin 50%. Acest lucru nu s-a realizat, dar ne straduim ca sa ne apropiem de acesta cifra printr-un management corect, intr-o echipa multidisciplinara si intr-un centru specializat pentru aceasta patologie, de multe ori prea putin cunoscuta de catre medici.

Neuropatia diabetica este cea mai frecventa, mai precoce si mai comuna complicatie a diabetului zaharat, afectand pana la 50% din pacientii cu diabet zaharat de tip 2. In neuropatia diabetica sunt afectate atat fibrele nervoase somatice, fie ele motorii sau sensitive, cat si cele vegetative. Cea mai frecventa forma de manifestare a neuropatiei diabética este polineuropatia periferica sensitivo-motorie, care reprezinta 90% din total neuropatiilor la pacientii cu diabet zaharat si totodata factorul determinant al ulceratiilor plantare.

Neuropatia senzitiva presupune dispariţia sau diminuarea sensibilităţii algice (iniţial vibratorie, apoi dureroasă şi în final anestezie completă făcând piciorul vulnerabil la orice agresiune) iar din punct de vedere simptomatic pacientul poate resimti parestezii, dureri cu caracter de arsură, disestezii (atingeri dureroase insuportabile), anestezie, crampe nocturne, nesiguranţă în mers. Neuropatia motorie conduce catre: atrofia muşchilor interosoşi şi lumbricali ce duce la modificarea raportului între musculatura flexoare şi cea extensoare, deformarea picioarelor (hiperexcavat), a degetelor (în ciocan, haluce valg), apariţia punctelor de presiune exagerată, cheiroartropatia cu tulburări de biomecanică a mersului. In neuropatia autonoma vorbim despre: scăderea secreţiei sudorale până la anhidroză distală; deschiderea shunt-urilor arterio-venoase; modificări ale vasomotricităţii locale; medioscleroza Monckeberg; evolutie catre osteoartropatia neuropata Charcot.

Este bine sa nu uitam faptul ca simptomele apar numai la jumatate dintre pacienti, dar absenta lor nu trebuie sa excluda existenta neuropatiei si implicit riscul de aparitie al ulceratiilor la nivelul picioarelor.

Pacientii diabetici necontrolati metabolic fac mai fervent infectii. De ce? Hiperglicemia per se reprezinta un factor de risc atat pentru aparitia infectiei cat si pentru agravarea acesteia la pacientul diabetic. De altfel, ne aflam intr-un cerc vicios deoarece hiperglicemia cronica predispune la alterarea apararii organismului (prin fenomenul de glicozilare a proteinelor anticorp) iar infectia la randul ei determina un dezechilibru glicemic putand reprezenta chiar unul din factorii determinanti ai decompensarii bolii cu aparitia acidocetozei in diverse grade de gravitate. de cele mai multe ori suntem chemati sa spargem acest cerc vicios si discutia se poarta in jurul celui care, chirurg sau diabetolog, are mijlocale cele mai eficienta. in aceasta situatie, doar tratamentul infectiei, simplul drenaj al unei colectii sau in cazurile grave, chiar amputatia, poate determina reducerea valorilor glicemiei si restabilirea echilibrului metabolic.

Infectia unei ulceratii pe picior diabetic reprezinta principala cauza ce duce spre amputatie. De aceea, controlul infectiei reprezinta unul din principiile de tratament ale acestei complicatii.

initial, este foarte important examenul local minutios care deceleaza unul sau mai multe semne inflamatorii (roseata, edem, durere, etc), colectie purulenta asociate cu semne clinice generale (febra, frison, stare generala alterata, tahicardie, etc). Examenele de laborator vor decela prezenta unui sindrom inflamator dar si eventuala decompensare a bolii metabolice, situatie care reprezinta o urgenta medicala si necesita spitalizare imediata. Sigur ca nu trebuie sa uitam de examenul clinic complet al pacientului, care alaturi de o anamneza amanuntita (ulceratii in antecedente, prezenta amputatiilor, a plagilor dehiscente, etc) ne poate ajuta in managementul ulterior al acestei complicatii indeajuns de frecvente in randul pacientilor diabetici cu control metabolic precar. Examenul radiologic simplu al piciorului, ne ajuta sa stabuilim daca scheletul osos este afectat, daca exista bule de gaz in tesutul subcutanat- marca a unei infectii cu germeni anaerobi sau daca exista un corp strain, cauza a infectiei.

Tratamentul se impune in cel mai scurt timp posibil. Principiile generale dupa care se trateaza o astfel de leziune sunt reprezentate de controlul infectiei (antibioterapie sistemica si tratament chirurgical local prin incizie, evacuare, drenal, debridare a tesuturilor neviabile, etc), asigurarea unei vascularizatii optime vindecarii ulceratiei (dezobstructie endovasculara, by-pass) si descarcarea presionala la nivelul respectivei ulceratii prin incaltaminte speciala, aparat gipsat, sau diverse alte metode eficiente individualizat, de la un caz la altul. Nu in ultimul rand, tratmentul dezechilibrului metabolic. Ulterior, plagile postoperatorii vor fi ingrijite in vederea obtinerii tesutului de granulatie care sa permita sutura per secundam sau acoperirea defectului cu diferite metode de chirurgie plastica (lambouri, grefe libere autologe sau grefe artificiale).

Diabetul zaharat este una dintre cele mai raspandite boli cronice netransmisibile. Reprezinta o afectiune ce cuprinde un grup heterogen de tulburari, ce pot avea etiologie diferita dar care au in comun hiperglicemia asociata cu tulburari ale metabolismului lipidic si proteic. Aceasta afectiune reprezinta in ultima vreme o problema majora de sanatate publica, avand o incidenta in continua crestere. Astfel, ultimele date IDF (International Diabetes Federation) aratau ca in anul 2015 erau la nivel mondial aproximativ 415 milioane de adulti cu diabet zaharat, preconizandu-se la nivelul anului 2040 un numar de 642 milioane de persoane cu diabet zaharat. De asemenea, ingrijorator este numarul mare de cazuri de diabet zaharat de tip 2 la copii si adolescenti datorita cresterii incidentei obezitatii la nivel mondial, cunoscandu-se legatura dintre aceste doua afectiuni. Simptomele clasice ale diabetului zaharat sunt reprezentate de poliurie (pacientul urineaza frecvent), polidipsie (sete), polifagie la care se adauga uneori scaderea ponderala (in cazul pacientilor cu Diabet de tip 1, numit si insulinodependent in vechea clasificare a diabetului). Din pacate, nu de putine ori, aceste simptome nu alarmeaza pacientul iar acesta nu se prezinta la medic, astfel ca perioada prediagnostica poate dura ani, in acest timp instalandu-se complicatiile cronice. In acesta situatie, diagnosticul de diabet se pune in contextul in care pacientul se prezinta la medic pentru respectiva complicatie cronica (de exemplu cazul ulceratiilor picioarelor). Din pacate Romania se inscrie printre tarile cu o prevalenta ridicata a Diabetului zaharat, cel mai recent studiu epidemiologic aratand un procent de aproximativ 11% fata de media europeana de 9%.

SUS