Piciorul diabetic

• picior diabetic
• diabet
• ulceratii
• nefropatie
• ischemie

Publicat: Luni, 21 August 2017 12:54

Piciorul diabetic reprezinta una dintre cele mai frecvente si invalidante dintre complicaţiile majore ale diabetului zaharat (1). Desi problematica piciorului diabetic şi relatia acesteia cu diabetul zaharat a fost recunoscuta inca din secolul al IX-lea, aceasta a fost marginalizata si minimalizata chiar, până la jumatatea secolului XX. Ultimele decenii ale secolului XX si secolul XXI au fost marcate de o dinamica impresionanta a progreselor atit in ceea ce priveşte patogenia cit si managementul piciorului diabetic.

Termenul global de “picior diabetic” reprezintă un concept, acesta nefiind practic un diagnostic propriu-zis. Se refera la varietatea conditiilor patologice ce pot afecta extremitatea distala a membrului pelvin la pacientul cu diabet zaharat. Reunirea mai multor condiţii sub sintagma de picior diabetic a fost impusă de necesitatea unui management unitar în faţa unei patologii aparent diversa (neurologica, vasculara, ortopedica, infectioasa) (2).

Dupa Consensul International privind piciorul diabetic, definitia acestuia consta in prezenta la nivelul membrelor inferioare a infectiei, ulceratiei si/sau distructiei tesuturilor profunde, asociata cu anomalii neurologice si cu boala vasculara periferica in diferite grade. Practic, diagnosticul clinic al piciorului diabetic reprezintă de fapt diagnosticarea fiecarui element component in parte in cazul in care acesta este prezent (de exemplu polineuropatia diabetica, arteriopatia obliteranta cronica a membrelor inferioare, ulceratiile piciorului). Piciorul diabetic reuneste astfel un numar de patologii variate, incluzind neuropatia diabetica, neuroartropatia Charcot, boala vasculara periferica, ulceratiile plantare si osteomielita dar si efectul final al acestora, amputatia (3).

Importanta diagnosticului precoce a problemelor piciorului diabetic deriva din datele epidemiologice cu privire la mortalitate, morbiditate, gradul de invaliditate si nu în ultimul rand din costurile necesare ingrijirii acestor persoane, care se ridica la cifre extrem de importante. Din acest motiv, Federatia Internatională a Diabetului a dedicat anul 2005 îngrijirii piciorului diabetic, facand referiri pe de o parte la numărul mare de pacienti cu diabet, si pe de altă parte la consecintele dezastruoase care apar ca urmare a complicatiilor piciorului diabetic. Astfel, la fiecare 30 de secunde, undeva în lume, cineva isi pierde piciorul din cauza diabetului (4). Ulceratiile piciorului au complicat diabetul pe parcursul vieţii la mai mult de 15% dintre pacienti (5, 6) iar statistic s-a demonstrat ca un pacient diabetic care a suferit o amputatie la nivelul unui picior are 50% şanse de a dezvolta o leziune si la nivelul celui de-al doilea picior în urmatorii 2 ani (7). In studiile prospective facute la pacientii diabetici, prezenţa ulceratiei plantare in antecedente a crescut riscul amputatiilor de 2 până la 3 ori (8, 9). Nu in ultimul rand, ulceratiile piciorului au precedat mai mult de 80% din amputatiile nontraumatice ale membrelor inferioare (10).

Alti factori de risc pentru dezvoltarea acestei patologii sunt reprezentati de varsta inaintata, durata diabetului, fumatul, prezenta nefropatiei sau a retinopatiei diabetice, deprivarea si izolarea sociala (3, 8, 11-18).

Diagnosticul clinic al piciorului diabetic poate sugera componenta patogenica predominanta, arteriopatia sau neuropatia, de aceea piciorul trebuie examinat sistematic la orice bolnav diabetic.

Stadializarea si evaluarea piciorului diabetic sunt necesare pentru a se detecta conditiile clinice ce necesită un anumit plan terapeutic bazat pe principii simple dar fundamentale:

- presiunile plantare anormale reprezintă cauza formarii calusului si implicit a ulceratiei in cazul piciorului diabetic neuropat, iar fortele anormale prezente pe suprafetele laterale determina aparitia leziunilor specifice in cazul piciorului neuroischemic. Astfel, presiunile anormale necesita a fi indepartate;

- ulcerul reprezinta un eveniment esential ce apare în drumul spre amputatie, necesitand un tratament adecvat, imediat si specific;

- ischemia si infectia reprezinta evenimente extrem de periculoase ce survin in cursul evolutiei unui pacient cu picior diabetic;

- ischemia semnificativa prezenta la un pacient cu ulceratie diabetica reclama efectuarea unei interventii de revascularizare;

- daca infectia este prezenta, aceasta necesita a fi tratata cu maxima urgenta si seriozitate;

- un bun control metabolic previne complicatiile si grabeste vindecarea ulcerului piciorului diabetic;

- educaţia specifica realizata de o echipa medicala specializata este un element definitoriu al preventiei.

Toate aceste aspecte, subliniază importanta patologiei piciorului diabetic, patologie cu o prevalentă in continua crestere, in paralel cu cresterea incidentei si prevalentiei diabetului zaharat, care a devenit una din cele mai importante cauze de mortalitate si dizabilitate cu profunde implicatii economice la nivel mondial, dar mai ales in tarile mai slab dezvoltate.

REFERINTE BIBLIOGRAFICE

1. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB et al. 2012 Infectious diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis 2012:54; 32-73

2. Jeffcoate W., McFarlane R. The diabetic foot. An Illustrate Guide to Management. Chapman&Hall Medical, London, 1995, 2-9.

3. Kraus HMJ, Porta M, Keen H et al. Diabetes care and research in Europe: the St. Vincent Declaration. Action Programe Implementation Document, 2^nd ed Copenhagen: WHO, 1995.

4. Bakker K, Riley P. The year of the diabetic foot. Diabetes Voice; 2005; 50:11-14

5. Reiber GE, Smith DG, Carter J, et al. A comparison of diabetic foot ulcer patients managed in VHA and non-VHA settings. J Rehabil Res Dev May/Jun 2001; 38:309-317.

6. Armstrong DG, Lipsky BA. Advances in the treatment of diabetic foot infections. Diabetes Technol Ther 2004;6:167-177.

7. Boyco EJ, Ahroni JH, Smith DG, Davignon D, Increased mortality associated with diabetic foot ulcer. Diabetic Med 1996; 13: 967-972.

8. Pecoraro E, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes Care 1990;13:513-521.

9. Armstrong DG, Peters EJ, Athanasiou KA, Lavery LA. Is there a critical level of plantar foot pressure to identify patients at risk for neuropathic foot ulceration? J Foot Ankle Surg 1998;37:303-307.

10. Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Caputo GM. Biomechanical aspects of diabetic foot disease: aetiology, treatment and prevention. Diabet Med 1996;13:S17-S22

11. Steiner G. Diabetes and atherosclerosis; epidemiology and intervention trials In: Woodford FP, Davingnon J, Sniderman A, eds. Atherosclerosis X. Amsterdam: Elsevier, 1995: 749-752.

12. Goldner MG. The fate of the second leg in the diabetic amputee. Diabetes 1960; 9: 100-103.

13. Masson EA, Angle S, Roseman P et al. Diabetic foot ulcers – do patients know how to protect themselves? Pract Diabetes 1989; 6: 22-23.

14. Kumar S, Ashe HA, Parnell LN et al. The prevalence of foot ulceration and its correlates in type 2 diabetic patients: a population based study. Diabetic Med 1994; 11: 480-484.

15. Abbott CA, Vileikye L, Williamson SH et al. Multi-centre study of the incidence and predictive factors for diabetic foot ulceration. Diabetes Care 1998; 21: 1071-1075.

16. Walters DP, Gatling W, Mullee MA, Hill RD. The prevalence, detection and epidemiological correlates of peripheral vascular disease: a comparison of diabetic and non-diabetic subjects in an English community. Diabetic Med 1992; 9: 710-715.

17. Murray HJ, Young MJ, Hollis S, Boulton AJM. The association between callus formation, high pressures and neuropathy in diabetic foot ulceration. Diabetic Med 1996; 13: 979-982.

18. Caddick SL, McKinnon M, Payne N et al. Hospital admission and social deprivation of patients with diabetes. Diabetic Med 1994; 11; 981-983.